W Polsce Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ma badać wszystkie przyczyny zdarzeń – nie tylko te „wygodne”: błąd pilota, technika czy służby ruchu lotniczego. Jeśli zawodzi system, prawo albo nadzór, to właśnie tam trzeba stawiać pytania. Tymczasem ULC bywa traktowany jak święta krowa – nietykalny, choć to on odpowiada za egzekwowanie przepisów, certyfikację i kształt nadzoru.
Do tego dochodzi problem niezależności: przewodniczący „niezależnej” PKBWL bywa pracownikiem ULC na urlopie bezpłatnym. Formalnie to ten sam krąg kadrowy, ta sama rodzina instytucji. Jak w takich warunkach mówić o pełnej bezstronności, gdy komisja ma oceniać działania urzędu, do którego szef komisji formalnie należy? To konflikt interesów, i to nie teoretyczny – bardzo realny.
Zanim znowu obwinimy instruktora – spójrzmy na system
Niemal co roku pojawiają się zdarzenia związane z oblodzeniem gaźnika. I niemal co roku kończy się to tak samo – wniosek: „błąd instruktora”.
Ale zanim po raz kolejny wskażemy winnego z imienia, zadajmy pytania o nadzór i edukację:
-
Egzaminy: czy w bazie pytań ULC temat oblodzenia gaźnika pojawia się w kontekście realnych sytuacji operacyjnych – czy tylko jako sucha definicja?
-
Szkolenie: ośrodki uczą tego, co urząd egzaminuje. Jeśli ULC wymaga abstrakcyjnej teorii, dostanie abstrakcyjną teorię – nie wiedzę, która ratuje życie.
-
Edukacja publiczna: ULC potrafi finansować „kampanie strachu”, ale nie rozpowszechnił prostej, praktycznej ulotki o oblodzeniu gaźnika, przygotowanej przez EASA w polskiej wersji językowej. Gotowy materiał, za darmo, nigdy nie trafił do pilotów -->LINK. Dodatkowo można było przetłumaczyć ten materiał.--> LINK.
Nie chodzi mi o wybielanie instruktora. Jeśli popełnił błąd – trzeba to nazwać. Ale w takich sprawach instruktor może być co najwyżej współwinny. Bo prawdziwą przyczyną jest często system, który przez lata nie uczył właściwie, nie egzaminował z praktycznych zagadnień i nie prowadził realnej edukacji bezpieczeństwa.
I żeby było jasne – to tylko przykład.
Zjawisko oblodzenia gaźnika pokazuje mechanizm, który działa w wielu innych obszarach. Każde zdarzenie lotnicze, w którym system zawodzi, powinno skłaniać do pytania nie tylko „kto popełnił błąd”, ale też dlaczego system ten błąd umożliwił lub przeoczył.
Ciekawi mnie, czy PKBWL w ogóle zauważy, że za część naszych problemów odpowiadają… same przepisy.
Przykład? PL-6, czyli krajowy „odpowiednik” PART-OPS, który ma już ponad 20 lat i nie przystaje do współczesnych reguł lotniczych (przepisów).
Efekt: w polskim niebie funkcjonują dwie równoległe kategorie operacji, jakbyśmy utknęli w poprzedniej epoce.
Do tego dochodzi absurd z opt-out 600 kg – operacje niby są, ale są nielegalne, bo nie można na nich zdobyć legalnych uprawnień ani do pilotowania, ani do obsługi.
Czy komisja badania wypadków kiedykolwiek wskaże w raporcie, że to właśnie system, a nie pilot, tworzy takie ryzyka?
Bo jeśli chcemy realnego bezpieczeństwa, to trzeba zacząć patrzeć tam, gdzie naprawdę leży problem.
Czego oczekujemy?
-
PKBWL – by wskazywała również na błędy systemowe: nadzór, przepisy, decyzje urzędowe.
-
ULC –
-
by włączył do egzaminów praktyczne scenariusze (np. oblodzenie gaźnika),
-
by rozpowszechnił materiały EASA zamiast produkować kampanie bez wartości operacyjnej,
-
by publikował roczny raport edukacyjny: czego uczymy, co sprawdzamy i jakie ryzyka naprawdę redukujemy.
-
-
Ministerstwo Infrastruktury – by zapewniło rzeczywistą niezależność PKBWL od struktur ULC.
Dopóki będziemy badać tylko pilotów, a nie system, będziemy mieć te same wnioski i te same wypadki.
ULC nie jest świętą krową.
A PKBWL ma obowiązek mówić pełną prawdę – także wtedy, gdy boli urząd.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz
Komentarz