Krajowy Plan Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym. Czy mamy solidny krajowy system zarządzania bezpieczeństwem lotniczym?

Zacznijmy od Krajowego Panu Bezpieczeństwa (KPB) w Lotnictwie Cywilnym. Tak jaki pisałem w  "Krajowym Planie Bezpieczeństwa na lata 2023-2024", który "kiwa" i omija działania wyznaczone krajom członkowskim EASA w ramach Europejskiego Planu Bezpieczeństwa Lotniczego (EPAS) co już dobrze nie wróży Pominięto w nim też sektor lotnictwa ogólnego i nastawia się on wyraźnie wyłącznie na bezpieczeństwo ruchu pasażerskiego, na. którym lotnictwo  się nie kończy.

 Są tam jedynie  jakieś mizerne  ślady General Aviation np. zadanie ciągłe: 

"Podnoszenie świadomości bezpieczeństwa w środowisku GA (w szczególności wśród użytkowników SP na obcych znakach)." w kategorii ruch lotniczy, widocznie GA stanowi jego zagrożenie. Zadanie to finansowane jest ze środków ULC,. więc łatwo się można wytłumaczyć, że zabrakło/zabraknie na nie kasy. Być może elementem tego działania było przesłanie kontrowersyjnych ulotek, który opisywałem niedawno temu. Wybrane aerokluby i ATO do których wysłano te "odezwy" nie szkolą zasadniczo jednak właścicieli statków powietrznych na obcych znakach. Cała akcja zakrawa na drwinę od sposobu dystrybucji ulotko/plakatów, aż  po ich treść. Można przypuszczać, że działanie to ma jakiś związek z "zamarkowaniem"  realizacji zadania Europejskiego Planu Bezpieczeństwa Lotniczego (EPAS) dla nadzorów krajowych: "MST.0027 "Promocja kultury bezpieczeństwa w GA".  W krajowym planie nie widać jednak konkretnych działań w tym zakresie. W zadaniach ULC zawartych w KPB jest też mowa o dokumencie dla zrzucających skoczków spadochronowych. Nie chcę się tutaj do niego odnosić, bo byłoby za długo, a i tak to znowu margines sektora GA, a na dodatek EASA od dawna zapowiada przygotowanie swojego dokumentu dla podmiotów wykonujących zrzut skoczków na drugi kwartał tego roku. Oprócz operatorów, techniki, lotnisk, ATC itp. w planie jest sporo o Zatwierdzonych Organizacjach Szkolenia ATO. ULC jakoś nie chce zauważyć, że oprócz ośrodków ATO pilotów szkolą również DTO i podmioty szkolące. Same ośrodki szkolenia to tylko "wylęgarnie" pilotów, którzy latają potem niekoniecznie w ATO. Wielu pilotów szkoli się również za granicą, zaś ATO szkolą również pilotów lotnictwa komercyjnego. Związek ATO ze światem  lotnictwa ogólnego (Generał Aviation - GA) jest więc bardzo mały. Podobnie warto zauważyć, że po wyjściu z komuny, wcale nie trzeba już latać w aeroklubie. Warto czasem wyjść z urzędu, żeby zobaczyć jak wygląda lotnicza rzeczywistość.  Zarządzanie bezpieczeństwem  w ATO podlega na ocenie zupełnie innych ryzyk niż te, które imputuje ULC, np. skutki zmian w programach szkoleniowych, kadrze instruktorskiej itp. Podejście to opisuje EASA na swojej stronie stronie w dokumencie "Ocena ryzyka w czasie szkolenia pilotów".   Czy pominiecie Generał Aviation w KPB jest bezpieczne? Nie, bo wypadki i incydenty w tym właśnie sektorze zdarzają się bardzo często i żeby to zauważyć wystarczy śledzić media. W KPB dokonano rozróżnienia wypadków i incydentów małych statków powietrznych na te które są na polskich i OBCYCH znakach. Nic z takich danych, które nie są odniesione do ilości operacji tych statków powietrznych albo chociaż w przybliżeniu  ich liczby nie wynika. Czy operacje na "obcych znakach" w ujęciu procentowym są bezpieczniejsze czy nie? ULC nawet nie wie do końca, kto, w jakiej ilości i na czym wykonuje operacje lotnicze na tych "obcych" statkach powietrznych, które tenże czcigodny urząd powinien przecież nadzorować i z tego obowiązku jakże zręcznie próbuje się  wymiksować.  Warto też zadać fundamentalne pytanie, kto doprowadził do tego, że w Polsce wykonuje się tak dużo operacji na statkach powietrznych zarejestrowanych w innych nadzorach. Nie wiem jak nazwać ten obszar: brakiem pomysłu, kapitulacji, ignorancji?

Łatwo zauważyć, że portal dla pilota.pl robi corocznie więcej dla bezpieczeństwa GA w ramach Forum Bezpiecznego Latania, niż ULC w ciągu wielu ostatnich lat. 

To co ULC uwielbia najbardziej to są kampanie strachu, bo uważa zapewne, że tylko ta metoda daje rezultaty. Dla przypomnienia fundamentem zarządzanie bezpieczeństwem jest   "Kultura sprawiedliwego traktowania" - Just Culture. Jej unijna definicja brzmi następująco:

"zasada Just Culture” oznacza politykę, w ramach której bezpośrednio zaangażowani operatorzy lub inne osoby nie są karani za działania, zaniechania lub podjęte przez nich decyzje, które są współmierne do ich doświadczenia i wyszkolenia, lecz w ramach której nie toleruje się rażącego niedbalstwa, umyślnych naruszeń i działań powodujących szkody;”. 

Zamiast stworzyć system o którym mowa jest w tej definicji (np. gradacja: ostrzeżenie, zalecenie douczenia, sankcja administracyjna, a jak to nie pomoże to doniesienie do organów ścigania), ULC z kolei chce zapewnić pilotom bezpieczny pobyt w więzieniach.. Nie powinny być karane działania, zaniechania lub decyzje, które odzwierciedlają zachowania rozsądnej osoby nawet wtedy, gdy te działania, zaniechania lub decyzje naruszyły prawo, ale zostały podjęte bez premedytacji. Jakoś nie słyszałem, aby ULC mający wpływ na legislację wystąpił o zmianę w zakresie penalizowanych  działań nieumyślnych  w sankcjach karnych ustawy Prawo Lotnicze. 

Odnoszę wrażenie, że system zarządzania bezpieczeństwem w ULC, nie do końca służy bezpieczeństwu, ale też innym wewnętrznym celom urzędu. Jak można coś jeszcze ugrać to czemu nie próbować ...

Jak patrzę na stronę ULC i informacje o podpisywaniu  Deklaracji Just Culture, to widzę w nich zasadniczo tylko duży ładunek wizerunkowy. zarówno dla podpisującego podmiotu jak i ULC  Nie mam danych o mierzalnych skutkach tego swoistego. "rytuału", a zarządzanie bezpieczeństwo to zasadniczo jednak liczby i statystyki.  Zawsze można też podpisać umowę o współpracy lub wymiany doświadczeń w zakresie just culture z koleją  ..  lub np. żeglugą śródlądową a potem morską, oby ładne zdjęcia z tego były.

Podobnie nie mogę się oprzeć wrażeniu, że Krajowy Plan Bezpieczeństwa jest dobrą metodą upomnienia się nieśmiało o publiczny grosz w celu neutralizacji "zagrożenia systemowego" niskich płac dla inspektorów. W zestawieniach KPB znajdziemy liczby operacji, pasażerów, zdarzeń lotniczych, budżet, liczby etatów w tym inspektorskich, kalkulacje z uwzględnieniem inflacji. W tym jest jednak mały  szkopuł...

Z KPB wynika, że ULC ma ponad połowę "etatów inspektorskich" i zwiększając finansowanie nie finansujemy "urzędasów", ale tych co poza ulicą Flisa w Warszawie dzielnie nadzorują wszystko co związane jest z lotnictwem. Obawiam się , że tak jednak nie jest. Osoba będąca inspektorem powinna mieć jakieś kwalifikacje związane z lotnictwem, a patrząc na ogłoszenia o pracę można zauważyć, że tak niestety nie jest. Z tych "etatów inspektorskich" w statystykach powinne być wyrzucone wszystkie te, które nie spełniają wymagań EASA i tych, którzy coś nadzorując nie mają takich kwalifikacji jak nadzorowani. Moja teoria "kasty urzędniczej" w ULC, której istnienie powoduje niechęć zatrudnienia się w ULC przez osoby posiadające jakieś kwalifikacje lotnicze czyli mogące sprawnie i realnie coś nadzorować byłaby odzwierciedlona wtedy w liczbach. Liczba "etatów inspektorskich" w ULC jest mniejszym problemem niż ich jakość i takie  zagrożenie powinno być przedmiotem troski KPB.

Gdyby KPB miał służyć poprawie bezpieczeństwa lotniczego, to zidentyfikowano by w nim szereg innych zagrożeń specyficznych dla naszego kraju, o których nie raz pisałem:

- brak pomysłu na zaadresowanie tematyki bezpieczeństwa lotnictwa ogólnego,

- brak świadomości urzędników dotyczącej obszarów zastosowań prawa UE i krajowego oraz wszechobecny chaos prawny,

- jakość, a nie ilość audytów i inspekcji,

- nieprzystająca do wymogów współczesnej awiacji baza pytań do pierwszych licencji (LAPL,PPL, SPL,BPL) oraz brak celów szkoleniowych do tych licencji,

- wpływ długiego czasu przetwarzania wniosków licencyjnych na bezpieczeństwo,

- odmienny niż w Europie system egzaminowania praktycznego i oceny biegłości językowej,

- odmienność "just culture" w polskiej wersji, o czym mowa była wyżej,

- wiele innych.

Czy sprawny system zarządzanie bezpieczeństwem w lotnictwie jest potrzebny? Generalnie taki system nie przeszkadza, a wręcz pomaga. Skąd takie sceptyczne podejście? Za dużo było głupich wypadków u operatorów z wdrożonym pięknie SMS, o niektórych nieprawidłowościach i zagrożeniach nadzory i operatorzy dowiadują się nie z systemów SMS, ale z mediów itd. itp. 

Skoro jednak wydajemy na system zarządzanie bezpieczeństwem w ULC pieniądze podatników, to niech on służy do tego został stworzony, Przejrzałem Plany Bezpieczeństwa z innych krajów i mają one sens, nasz niestety nie. 

Mogłem się w jakiś szczegółach pomylić, ale generalnie  polski system zarządzania bezpieczeństwem nie wygląda najlepiej, jest z dala od Europy, za dużo jest w nim cwaniactwa, niechęci do rzetelnej pracy i polityki.